美国家庭医生是怎样炼成的？

导读：作为一个美国家庭医生，我坚信国内医改能开辟适合国情的家庭医生体制。

作者：孙佩芳

来源：“医学界”微信号

　　我是一位美国华人医生，这几年随着与国内家庭医生交流的增多，发现国内同仁比较关心美国家庭医生的工作状况，所以今天通过《医学界》平台，与大家系统地分享一下我所经历和了解的美国家庭医生简况。


　　申请住院医的条件是什么？


　　首先，你必须完成本科四年大学的学习，成绩斐然。参加多种形式的社会活动，尤其是体验社会低收入人群的需求和愿望。


　　然后你可以申请医学院，几乎是百里挑一。医学院多为四年制，基本上前二年学医学基础课，然后可考step 1。后两年以临床课为主。第四年完成step 2。美国医学院非常注重医学生与临床的实践结合。往往在二年级已经上临床实践。


　　完成医学院后，8年寒窗修成正果，接下来你可以申请住院医生。


　　住院医生培训到底什么样？


　　美国家庭医生培训基本分三大类：Internal medicine（内科）, Family practice （全科），pediatric Medicine（儿科） 。这三支大军成为美国医疗保健的基础。培训出来的医生基本上承担了美国病人日常求医的80%的疾病治疗和预防。


　　三个项目各有特长，简述如下：


　　①Internal medicine: 这是大多数内科专科的必经之路，从这里你可以更上一层楼，如成心脏内科医生，肿瘤血液科等。内科住院医一般是三年制，服务对象是成人到老人，三年期间训练你如何观察、问诊、诊断、治疗和预防大多数成人的疾病，培养你独立工作的能力。更重要的是使你认识到学海无边，你作为一个内科医生，要认识自己知识的有限度，知道病人的急缓程度，帮助病人寻找合适的下一步计划，准时转诊。


　　在培训期间，每人要通过基本标准，例如我们要按放10次central line,  做10个腰穿等等。同时你需要去外科、小儿科、妇产科轮转学习基本疾病。


　　②Family practice：与内科相似，但要学很多儿科、外科和妇产科知识。从这里毕业后，你动手能力会很强，服务对象从小儿到老年，你能接生孩子，能治好轻度的外伤缝皮，知晓儿童的常见疾病和打预防针，你也精通成人的常见疾病诊断、治疗和预防。从这里毕业后容易找工作。


　　③pediatric Medicine：也为三年。期间着重训练你对儿童疾病的诊断、治疗，包括预防。


　　美国各地有很多儿科诊所。服务对象包括从出院的新生儿以及二十岁左右的年轻人。当毕业时，你会成为与儿童交流的专家，从小孩的哭声、面部表情和肢体动作去观察，诊断疾病；从小孩的外伤特征和身体检查，从小孩的神态和语言去捕任何孩子被Abuse的征象，并且你还知道如何上报州政府有关儿童保护机构。


　　所有以上训练非常艰苦，医生医德医风训练甚是严格，整个三年除了强化医学专家知识，更着重掊养你的善良之心、尊重病人和严守医训的基本素质。天天起早摸黑，没有其他同龄人的乐趣，但等完成后，你够格考Step 3。然后你终于大功告成，成为一个医生。你可以面向全美各州申请医生执照，寻找你梦想了11年的家庭医生或儿科医生的工作。


　　如果你志向远大，还可以再上一层楼，申请各种内科专科。你会精通你所喜欢的专业知识，成为Specialist。


　　顺带说说住院医的待遇：工资在5万美元左右，但也因地而异；另外享受医疗保险，保括工伤事故；也可以参加所在医院的退休金制度。


　　以上形成了国内所称的全科医生或家庭医生的庞大医生群体。美国医学院教育和住院医生培训基本结构相当稳定。不以总统或卫生部长易人而改变政策。医学生和住院医生都能展望将来，做好个人生活安排。


　　年收入22万美元左右


　　我对国内医疗发展和医生待遇比较乐观，相信国内同行会很快好起来。这里介绍下美国家庭医生的日常工作和待遇问题。


　　在美国，家庭医生大概占全美医生一半以上。工作基本分二大类：医院医生和门诊医生。


　　先说医院医生。美国家庭医生渗透到了全美医疗系统，是美国医疗的基础。医院医生的基地在医院住院部，过去十年里他们已经改变了美国医院的住院部门——


　　他们分管床位，从急诊室收病人到病人出院；他们会写很精确的住院病史和出院病史；他们每天抢救病重人群 ，从复杂的肺炎到心梗，从严重脱水到肠梗阻，从肺梗塞到中风……他们从上班那一分钟到下班那一刻，每根神经都紧绷着。


　　他们有很好的应急能力，能够把很多病人从死亡边缘脱险。他们是住院病人的主治医生，会与病人的院外家庭医生频繁交流病人情况；他们有权决定请什么专家会诊。一般来说，在教学医院每人管理9到12张床位，在非教学医院管理15到20张。他们可能上夜班。


　　总之，工作很辛苦，一般来说是年轻人和早中年医生干的活。他们为医院工作，待遇较好：工资因地而异，康州这边税前是25万美元左右起始，医院基本上提供：6 周假期，医疗事故保险，医生本人和家人的医疗保险，很好的退休金。（美国医院急诊科医生也有很多来源于我们家庭医生。）


　　再说门诊家庭医生。门诊家庭医生又分两大类：私人门诊和医院或医疗集团开的连锁家庭医生门诊。


　　两者功能大同小异，只是私人门诊老板医生自负盈亏，还要顾及很多诊所经营事宜。我在康州开私人诊所已16年，我们必须附属于一个医院，如此，你可送急诊病人去那医院，送病人做CT 等。更重要的是有一个相互配合的医生团队，各种疑难杂症我们可以选择转诊。


　　美国人一般喜欢去私人诊所建立医患关系，作为门诊的家庭医生，我们从体检到慢性疾病诊治和预防，从尿路感染到腹泻，从虫咬到中耳炎，从诊断怀孕到性病治疗，从轻中度忧郁症焦虑证到腰腿痛等等，基本上都能独立处理。


　　我们没有任何压力要去赶任何论文去升教授，因为作为医生你已经处在学海的顶级，你的工资一般来说在22万美元左右（税前）。整个社会也没有对医生要写论文和升教授的刻求。病人需要的是遵守医德医风的医生，是能诊断疾病和用最少药治好疾病的医生。自己开诊所的医生们，收入高一些，但责任也随之增加。


　　另外一大类家庭医生在医院门诊部做。他们更喜欢一边做医生一边做学术，是一群很有理想的家庭医生，他们一般带教医学生或住院医生，也发表论文，很有可能拼得教授桂冠，我个人很佩服这样的医生。


　　从得到医生执照那天起。我们需要天天告诫自己：Do no harm （不伤害），要尽力帮助我们病人。只要你是那病人的医生，90%的药品你可以开,当然不治其病不开其药。如我不会去开抗肿瘤药，抗肝病毒药，精神分裂症药，或治心律失常等疾病药品。在美国，最有名的哈佛大学附属医院和边缘地区的家庭医生，他们的处方权基本一致。当然前者更不容易。家庭医生每十年要通过American Board of Internal Medicine ( 相应的是Family Medicine 和Pediatric Medicine)，每年必须完成规定学分。


　　家庭医生普遍受尊重


　　我认为每个人只要努力工作了，最终会被人尊敬。在美国，医生是很辛苦很普遍受尊重的职业。作为家庭医生，能够给予病人一生中大部分疾病的治疗和康复；相应的，病人也把家庭医生看作是他们一生就医过程中的中心，是他们安全可信的人。当然患者从刚接触就被你告知你医学知识有限，适时你会转诊给专家，从而使疾病能及时得到治疗。


　　关于医患关系，美国人是很尊重医生的，在诊所一般都听不到任何病人大声争吵。我们有很多中国病人也都相当礼貌，我认为这与制度和方针政策有关。我们这里的医生能够解决病人很多诊断治疗处方问题，如此病人可以少经周折，很多医患纠纷也迎刃而解。我认为国内医生同仁既有抱负也有智慧，如果有合适的政策，他们完全可以起到美国家庭医生的作用。


　　非常希望我们国内医改朝好的方法发展，为医生和病人共同造福。我们在美国的华人家庭医生十分关注国内医疗机构的改革，很多医生包括我，非常愿意为国内医改做些实事，作为一个美国家庭医生，我坚信国内医改能开辟适合国情的家庭医生体制。


作者简介：孙佩芳，美国普通家庭医生。1983年毕于上海第一医学院，后留校于上海中山医院内科。完成六年内科住院医生培训，同获肾科硕士学位。1990年随潮流赴美，96年进入内科住院医生训练。2000年在康州开私人门诊至今。

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看到她的另一篇文章，转到这里：

我在美国开私人诊所

导读：在美国康州，有家私人诊所，老板是一位中国女人——她经营这家诊所，已经15年了。

作者：郑华菊

来源：“医学界杂志”微信号

　　这是美国康州一家私人诊所，候诊室里坐了五六位患者，有的在小声聊天，有的低头翻阅报架上的读物；护士窗口有人在付钱；检查室里医生正在为患者做检查……

　　与美国千千万万个私人诊所一样，这里的医疗秩序有序而融洽，稍有不同的是，这家诊所的老板是一位中国女人，54岁的孙佩芳，她经营这家诊所已经15年了。

　　“2000年诊所刚开张时，每天只有一两个病人，现在每天有近35位患者。”孙佩芳说，还分享了一个好消息：附近一位家庭医生即将退休，他将手上500名患者免费推荐给了孙，“他觉得中国医生比较认真勤奋。”孙佩芳很开心，她告诉记者觉得生活和工作很有劲。

　　美国开诊所要“四步走”

　　25年前，孙佩芳还是上海中山医院的主治医生，因为受到那个年代出国热的影响，举家奔赴美国。但与很多赴美医生到美读博不同，热爱临床的孙佩芳选择考医生，并在1996年考取美国内科住院医生，99年完成内科医生训练、通过所有执照考试和美国内科医生通考，正式成为一名美国内科医生。

　　“完成住院医生培训以后，我曾在一家诊所工作了半年，然后决定自己开一家诊所，不难。”孙佩芳说。她说干就干，很快辞职筹办自己的诊所。

　　在美国开诊所不像国内这般艰难，不需要太多资质和审批，孙佩芳将其总结为“四步走”：

　　第一步：想好在哪里开诊所后，在当地找一家地区性医院，准备好个人住院医生毕业文凭、医生资格考试文凭、美国内科统考文凭，带去医院办公室，向医院领导介绍自己和诊所计划。“一般来说都能通过，绝对不需托人情送礼品，只看是否符合标准。”孙佩芳说。

　　第二步：为私人诊所选一家（或两家）要挂靠的综合性医院，请两位医生为自己写推荐信，与医院建立起附属性关系。

　　孙佩芳介绍，美国所有私人诊所必须挂靠一家或两家综合性医院，当患者需要手术或者发生其他家庭医生处理不了的疾病时，家庭医生会迅速将患者转诊到挂靠医院，这也是美国广受褒奖的转诊制度的基础。另外，关于多少人口须要多少家庭医生服务，美国各市各城镇都有周密计划。所以在这些综合因素下，医院非常支持麾下的私人诊所。“我当年开诊所时，挂靠的医院连续两年、每年资助我10万美元。”孙佩芳说。

　　第三步：去律师那里成立一个公司，并证明自己没有犯罪记录，然后向州里交200美元管理费（现在每年要交250美元），至此，一家诊所就开始了。

　　第四步：整修一个整洁有条理的诊所，要有几个能干负责的人员，然后建立一个有效的病例系统。

　　“这些手续都很简单，差不多一个星期就搞定了。”孙佩芳介绍，所有美国家庭医生（或者私人诊所老板）真正操心的是如何吸引病人，怎么传播你对病人如何好。

　　吸引病人是难点

　　美国医学教育制度与中国不同，必须大学毕业后才能报考医学院，医学生在经过4年医学院学习后，进入医院当3年住院医，层层把关和历练使得“出炉”的美国医生水平非常整齐。

　　“美国拿到执照的医生，技术都非常过硬，区别很小，所以对我们这些私人诊所医生来说，最具竞争力的不是技术，而是医生的个性，你是否热情负责，是否足够细心，等等，这些是每个人不同的。”孙佩芳说。

　　2000年，孙佩芳个人诊所正式开张，虽然也在当地报纸上打了广告，但初期每天也只有一两个病人，得益于有挂靠医院20万美元的资金支持，熬过了最初的困难时期。

　　在此后的15年里，凭借负责人的态度、可靠的医术，孙佩芳收获了越来越多病人的肯定，“不算那位退休家庭医生推荐的500位患者，我自己的病人已有3000位左右了”，孙佩芳介绍，这些病人已经让诊所很忙了。

　　孙佩芳不认为自己有什么吸引病人的秘诀，“我只是站在病人的shoe里思考问题，尽力去帮助病人。”她给记者举了自己的两个例子。

　　一个病人，乳房检查有可疑点，“我迅速安排病人去做活检，结果是癌症。我给病人打电话说，‘我今天需要你make a pointment。’”孙佩芳说，并强调不能在电话里直接告诉病情，因为要考虑病人心理承受力。而在病人到诊所前，孙佩芳需要想好以何种方式和措辞告诉病情，以及思考下一步的安排，包括去找哪一个肿瘤医生，找哪一个外科医生等等。“通常病人一听到自己得癌症，脑子就嗡了，不知道下一步怎么办，我们家庭医生这时候就要协助他们做出正确判断。”孙佩芳说。

　　而另一些时候，孙佩芳为患者提供的只是安慰。“除了给病人用药，我们家庭医生脑子里想的就是‘我怎样帮助这个病人’。”孙佩芳说，有一个女病人和丈夫离婚后，来到诊所哭诉，在她哭完后，“我给了她一个hug，安慰她，鼓励她继续活下去。再用自然的语气引导她去看心理医生。”孙佩芳说。

　　在美国享受融洽医患关系的同时，孙佩芳很纳闷为何国内常常爆出患者打骂医生事件，“怪医生吗？我认识的中国医生都很优秀，工作很累，收入还少；怪患者吗，我现在病人里也有5%是中国人，他们的就医素质都很好啊。感觉还是医疗体制的问题。”

　　年入20万美元以上

　　患者在逐渐增多，到2014年时，孙佩芳每天要看到23位患者，这让她有些力不从心，“虽然看病人数无法与国内比，但因为平均花在每个病人身上的时间有20多分钟，一天下来工作时间也不少于8小时。”孙佩芳说。

　　她决定在三位医疗助手（medical assistant）之外，再招一位医生助理（PA）。“每天可以接诊更多病人，医疗质量也不会受影响。”孙佩芳说。2014年年底，医生助理到岗后，诊所接诊病人容量开始增加，目前每天接诊约35位病人，“我与医生助理各看一半，当然，未来比较理想的状态是我们各看25个病人。”孙佩芳说。

孙佩芳（左二）和她的部分同事

　　收入这块，孙佩芳介绍美国家庭医生平均工资在22万到23万左右，“上下一点全取决于管理能力和工作时日长短，今年医生助理加入后，年收入肯定会增加。”并告诉记者，美国门诊费用与国内不同，按照问诊时间长短分为5个收费标准：

　　（以下是美国medicare老人保险付费标准。其他商业保险以此为准对照。一般来说比medicare再高出10—20%。）

　　Level 5:门诊时间40分钟，门诊费153美元；

　　Level 4：门诊时间25分钟，门诊费用约114美元；

　　Level 3：门诊时间15分钟，门诊费用约78美元；

　　Level 2：门诊时间10分钟，门诊费用约47美元；

　　Level 1：门诊时间5分钟，门诊费22美元。

　　在以上5个level中，除level1是护士做，其他必须医生问诊。另外如果是新病人，可在每个相应level上再加20—30美元。

　　“我们很少标Level 1、level 2，通常都是Level 3、level 4”。这里介绍下，美国医生助理的门诊费用是正式医生的80%，“如果我看一个level3的病人，收费80美元，医生助理就收64美元。”孙佩芳说。

　　她进一步介绍，对level3的患者来说，80美元里的20%相当于挂号费，需要自己付，另外80%由保险公司付。每周诊所的做账员会把从电子设备上送到病人的医疗保险公司。

　　“美国政府对65岁以上患者或残障患者，都有相应的保险；其他有工作的年轻患者多买商业保险，当然，奥巴马保险覆盖了那些没有工作的年轻人。”孙佩芳说，所有这些保险公司，通常在收到账单后2周内付账给诊所，“如果保险公司觉得不合理，他们有权来诊所查看。”

　　“在美国做医生这么多年，感觉很好，受尊重，收入也好。”孙佩芳说，但她透露一个未成形的想法——想回国开诊所。“我们在美国当医生的这些中国人，都很关注国内医疗，现在政府鼓励社资办医，要求强基层，感觉国内市场挺有劲的，想带着在美国开诊所的这些经验回去试试。”不过孙佩芳坦承自己很犹豫，“毕竟现有的一切已经很好了。”