美国家庭医生制度——中美医疗差异面面观之二

老张和老伴今天起了个大早，因为要去医院看病。

老张有高血压、糖尿病十几年了，一直在吃药治疗。最近血压控制得还行，但药快吃完了，得再去找医生开;血糖却控制得不怎么好，自己在家监测，经常偏高，得去跟医生说说，恐怕药得加量。老伴身体还行，没什么大病，陪着他一起去，有个照应，挂号缴费取药什么的，每一个都得排长队，多一个人排队，也能快点。

老张去的是离家得坐一个小时公交车的省医院，每次去都得花一天时间，而且病人奇多，人山人海。可老张愿意去那儿，那儿的医生都是专家，开的药说的话他信任。其实离老张家十分钟还有一家社区医院，虽然科室不全，基本的内外妇儿还是有的，可老张很少去，连个心脏专科都没有，怎么给我看高血压?

老俩口到省医院时才7点半，还不到8点开始挂号的时间，门诊大厅里已经人流如潮，各个窗口前的队伍已经排得老长。老张和老伴马上加入了人潮，开始今天的‌‌“战斗‌‌”。

老张今天得挂两个科的号，心脏专科看高血压，内分泌专科看糖尿病。老张其实这两天皮肤还有些不舒服，起了些红包，痒得很，也许是什么东西过敏了吧。他自己在药店买了些药涂，不太管用，所以老张其实还想挂个皮肤科的号看看。但今天看这架势，一定是来不及了，还是先看高血压和糖尿病吧，皮肤只好等明天再跑一趟了。

经过漫长的排队、等待，老张和老伴如愿挂到了两个号，然后到二楼的心脏科诊室外，接着等。等了一个小时，轮到老张，还好老张血压稳定，一切正常，大夫给老张续开了降压药，很快就看完了。老张于是又赶到三楼的内分泌科，这里的队老长了，候诊区已挤满了人，老张好不容易找着个座，接着等。又等了快两个小时，终于轮到老张。因为血糖控制不好，这回花的时间较长，大夫详细询问了老张血糖的波动、饮食、运动等等情况，做了体检，然后帮老张调整了药物剂量。

出来，老张已经又累又饿，坐在椅子上，喝几口自己带过来的水，吃几块饼干。糖尿病人不能饿了，怕低血糖。老伴则趁着老张休息的时间，去排队缴费、取药。

忙完已经是下午，老俩口还没有吃午饭，还要再坐一个小时公交车回家。

而大洋彼岸，与老张一样患有高血压糖尿病的史密斯的就医情况却是另一番景象。

史密斯的家庭医生叫Dr. L，从三十多岁起史密斯就一直跟着Dr. L，Dr.L对他的病情了如指掌。如今Dr. L也成了史密斯儿子媳妇一家的家庭医生。年轻的时候，史密斯也不怎么看医生，仅仅每年来做一次常规体验、打个疫苗什么的，然后就是有病了比如感冒拉肚子什么的才来看。自从发现患有高血压后来又发现有糖尿病后，他就比较规律地来看Dr. L了。如今，他的血压控制稳定，一直吃这个药这个剂量快半年了，现在药快吃完了，药房自动联系了Dr. L，又续开了三个月的药，不用为了这事额外跑一趟。但是他最近血糖控制不佳，有时很高，有时又偏低，最近还有一次头晕，所以他给Dr. L的办公室打了电话，约了今天8点来看病。

Dr.L已经在这个城市行医快三十年，他有自己独立于医院的诊所，平时以看门诊病人为主，但如果他的病人住院了，他也到医院去看他们。这不，他今天7点就到了医院，把住院的三四个病人看完，再赶回诊所8点开始看常规门诊病人。门诊是他工作最主要的内容。

Dr. L详细了解了史密斯的血糖波动情况，帮他调整了剂量。史密斯又给Dr. L看了一下这两天身上起的红包，Dr.L判断是接触性皮炎，开了一支外用药。8点20，史密斯非常满意地走出了诊所。

象史密斯这样的病人，Dr.L一共有五千个。很多人在这建了档，偶尔生病才来。老年病人则来得比较频繁。Dr.L希望他的病人每年都来常规体检一次，问饮食大便基本身体情况，查血糖血脂血压，该打疫苗的打疫苗，到年龄该做肿瘤筛查的转诊给相关专科做筛查，比如，40岁以上的女性，他会直接开检查单让病人去医院做乳腺钼靶筛查乳腺癌，50岁以上的，他会转诊给胃肠专科做结肠镜筛查结肠癌。每个病人的个人病史和家族病史不同，这些筛查的年龄和间隔也会不同，Dr.L会根据病人的具体情况做出调整。

做为一名家庭医生(又称全科医生)，大部分成人的常见病，Dr. L都可以诊治，包括感冒发烧拉肚子、高血压高血脂糖尿病甲状腺疾病的常规诊治，咽喉炎、泌尿系感染、等等等等，不太难的皮肤疾病他也可以看，一些小的外科手术，比如皮肤划伤了缝个一两针什么的，他都可以做;对于他处理不了的，他会转给相应的专科大夫去处理。一个好的家庭医生，知识全面但是也知道自己的局限性，不会动不动就转专科而自己成了除了感冒啥也不能看，但也知道何时该将病人转诊而不至于延误病人的及时诊断治疗。比如，大部分病人的高血压他都可以处理，但是如果病人的血压很长时间或者多种药物都达不到控制满意，他就会及时转给心脏科大夫去看。Dr.L就是这样一个非常好的全科医生，病人以及和他合作过的专科医生都很喜欢他。

下班之前，Dr. L接到了一个老病人的老伴打来的电话，说老伴突然说话不清楚了，嘴角也歪了，左手也软弱无力，该怎么办?Dr.L判断，这恐怕是中风了，叫病人马上打911去医院急诊。同时，Dr.L给医院急诊挂了个电话：‌‌“我刚给你送了个病人过去，一会就到。‌‌”然后Dr.L向急诊医生备报了病人的相关信息，包括性别年龄简单病史药物清单，以便急诊科做好准备接诊病人。看来，看完门诊病人之后，Dr.L还得再跑一趟医院，去看这个病人。象Dr.L这样既看住院又看门诊病人的家庭医生并不多，大多数家庭医生都选择只看门诊，当他们的病人住院时，就交给专门管住院病人的hospitalist，出院后再继续在家庭医生那随诊。

通过这两个例子，相信大家一定对中美不同的就医过程有了直观的比较认识，也对家庭医生的作用有了大致的了解。

国内没有家庭医生制度，大家不管大病小病都去看专科医生、都往大医院跑，造成大医院天天人流如织，而社区医院却无人问津;另一方面，专科医生只专注看某一方面的病，对于病人的整体掌握和疾病的预防，包括常规体检和肿瘤筛查，却无人来管。年度常规体检变成了许多单位来做，单位的财力不同，做的项目也大为不同，决策体检项目的人也不见得懂医，于是造成了一些‌‌“土豪‌‌”体检项目的产生，比如心脏彩超、甚至PET-CT，除了烧钱以外，毫无意义;而另一方面，真正有价值的常见肿瘤的筛查，比如乳腺癌钼靶筛查、宫颈癌宫颈涂片筛查、结肠癌大便潜血及结肠镜检查，却做得远远不够，其重要性也远没有得到足够认识。

由单位来组织体检而不是由家庭医生来进行体检的另一个显而易见的坏处是，体检结果没有医生来解释说明。很多时候，大家只是被告知结果‌‌“正常‌‌”还是‌‌“不正常‌‌”，至于有多‌‌“不正常‌‌”，是不是需要再做进一步检查，这个‌‌“不正常‌‌”是可以忽略不计、检查误差，还是可以通过改变饮食和生活习惯来改善，亦或是‌‌“不正常‌‌”到需要用药来治疗，什么时候需要复查等等，都不得而知。我爸爸就是这样，每年单位都组织体检，连续几年都被告知‌‌“血糖偏高‌‌”，而他也丝毫不知道那些数字代表什么，而耽误了糖尿病的诊断好几年。

光检、光查，却不知道为什么查、想查什么、查出来后不同结果应该如果应对，也就丧失了体检的意义。这恐怕也是国内有些人甚至包括中科院某高官，发出‌‌“体检无用论‌‌”的原因。错的不是体检，而是怎么来做这个体检。如果象美国一样，建立家庭医生制度，常规体检由家庭医生根据每个人的具体情况来定要查的项目，检查之后由家庭医生来向病人解读结果，并确定下一步应该采取的措施，体检才能真正做到预防和早期监测疾病，防患于未然。而花在体检上的每一块钱，才能够真正做到为以后节约将要花在疾病治疗上的十块、一百块甚至一千块钱。

看到这儿，你一定要说：‌‌“得，那就建立家庭医生制度呗!‌‌”那么问题来了，家庭医生从何而来，尤其是这么功底扎实而且知识全面的家庭医生?

国内的医学教育和住院医培训，走的都是培养专科医生的路线，学校里教的都是急病、重病的救治，对于常见病的常规诊治，轻描淡写、一笔带过，对于疾病的预防筛查，几乎只字未提。我们当年在协和医大和协和医院，接受的是全国最顶尖的医学教育，住院医培训也应该是全国最正规最严格的，几乎所有住院重病的诊治参照的都是国际标准，有些甚至做得比国外更好。做为一名住院医，我会抢救消化道大出血，我会处理急性心梗、呼吸衰竭;可我几年住院医期间，几乎从来没有出过门诊，我不知道普通泌尿系感染选用抗生素的标准，我不知道慢性心衰的病人常规应该吃什么药，我甚至不知道急性上呼吸道感染(也就是普通感冒)根据什么标准来决定要不要使用抗生素，如果要使用，又如何决定应该用哪种，哪种最有效;至于正常成人应该注射何种疫苗、做什么肿瘤筛查，则完全一无所知，更不用提亲自给病人做宫颈涂片了。这些知识和技能，正是我在美国做住院医期间觉得自己缺乏的，也正是一名家庭医生所必须具备的。

所以，要想推广普及家庭医生制度，我们的医学教育在这方面需要加强，住院医训练也应专门设立家庭医疗专业，更有针对性进行医生培训。

北京的和睦家医院设立了家庭医疗科，由具有美国家庭医疗行医执照的协和校友主持。急诊科女超人于莺任CEO的美中宜和综合门诊中心也将成为这样一个全科医疗中心。卓正医疗也开设了家庭医疗科。这些私立医院和民营诊所的建立，为推广家庭医疗模式提供了非常好的榜样。但只有公立医院也全面参与，家庭医生制度才有可能真正普及。

医改如果能从建立家庭医生制度开始，目前的医疗模式下，如果能够把数量众多的社区医院改建为家庭医疗模式，普通内科整合为家庭医疗全科，承担起大部分民众的常规医疗任务;同时把这些社区医院与特定专科医院、三甲医院挂钩，建立通畅有效的转诊会诊制度，这样既可以让社区医院成功为三甲医院分流，也能够让三甲更专注于疑难杂症而真正成为领军人物;只有让社区医院和三甲医院的医疗资源得到更好地互补利用，才能真正解决广大民众看病难的问题。

如果有一天，老张可以轻松地在离家十分钟的社区医院由家庭医生来诊治他大部分的病，而当他的高血压糖尿病很难控制的时候，又能够及时转诊到省医院专科，则幸甚。

作者：肖丹华

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