美国 “就医转诊制度”（超详细解析），从家庭医生、专科医生再到医院

作者：好医友
在美国，“看病”的概念，英语叫Proactive health care，超主动式健康照顾。这里的“超主动式”该如何理解呢？


在国内，通常我们都是人手一本病历，等到身体不舒服了才会上医院，排队看医生。而在美国，病人的医疗档案，是存在每一个人的“家庭医生”那里的。看不看病，什么时候看病，该不该看病，不仅掌握在病人手中，同时也掌握在医生手中。
造成这种差异的根源在于美国实行的分级诊疗制度和双向转诊制度。美国私人医疗保险主要包括PPO和HMO两类，根据美国保险政策的要求，购买HMO保险的病人看病首先要找自己的家庭医生，如果家庭医生认为有必要，会将患者转诊给专科医生做进一步的检查、诊断和治疗；如果病情需要住院治疗时，家庭医生或专科医生会联系合作医院将患者转入治疗；当病情缓解后，病人再转回医生诊所复诊。而购买PPO保险最大的不同，在于不用通过家庭医生转诊，就能直接看专科医生。尽管如此，绝大多数的PPO客户也都为自己找了家庭医生并更愿意由他们来协助转诊，而这归功于家庭医生在美国医疗体系中扮演的重要角色。
（一）美国家庭医生——患者生命健康的第一道“守门人”

• 如果你是新病人，要在美国看病，首先要选择一个自己的家庭医生。
  

你可以根据雇主提供的或自己选的医疗保险公司名称，上网或打电话要求一份你所住地区的医生目录( 包含医生姓名和诊所地址)。主要有三类医生供选择：
家庭常规医生 （Family Practice/General Practice）：对成人和儿童，看普通常见病的。
内科医生 （ Internal Medicine）：经过学习训练，处理成人的许多慢性疾病。
小儿科医生 （ Pediatrician）：仅看小儿科，给孩子选的主要的医生 。
有时候，“家庭医生”还不止一个人。比如，一个女生，从出生到17岁，家庭医生是一个“儿科医生”;到了18岁以上，家庭医生要多一个“妇科医生”。另外，看牙，有个牙科“家庭医生”，配眼镜，有个“配眼镜家庭医生”(跟“眼科医生”不一样)。

• 选定家庭医生后，经过电话联系，医生诊所通常会寄给你一份新病人需要登记和完成的资料，包含一些基本信息，比如姓名、出生日、地址、电话号码和医疗保险等，填好后寄回。一旦该医生确定接受你为新病人，你需要告诉医疗保险公司你所选的家庭医生姓名，这样保险公司才会付费。
• 当你跟家庭医生预约好时间后，你必须准时赴约。通常，医生诊所会在预约时间前1天或者2天电话确认预约。如果因某种原因不能来，你必须在24小时前打电话取消或重新预约，否则将被罚款。
• 当你按时到达医生诊所，需要先到前台登记，告诉接待人员你的名字和你的预约时间，并填写两种基本表格---第一种是关于你和你的病史；第二种是关于医疗保险和HIPAA政策等。
• 登记完成后，你需要在候诊区稍等片刻，然后护士会带你进入独立诊室。和中国相反，美国不是每个医生一间诊室，而是每个病人自己一间诊室，你身边绝不会有其他病人站在旁边等候。在医生看病之前，护士会先简单询问并记录你的病情，再给你测量体温、身高、体重和血压，假如需要脱衣服，护士会指导你该怎样准备，穿上罩衣，等候医生。
• 对于新病人，医生大概要花40分钟的时间看诊。在这个时间里，医生会亲切地先作自我介绍，然后仔细询问你现在的病情、过去史、家族史、社会史等，当然也可能会询问你没有特殊的信仰或生活上的习惯，以确定之后的体检不会触犯你的日常生活习惯或宗教信仰。如你有多项身体问题，一次选择三个最重要的，并排好优先次序。医生会给你诊断和制定最合适的治疗方案。
• 在看诊结束后，你需要再次回到前台，查清和确定所有的事宜是否全部做完。医生是否要你再来并给你一个新的预约时间；是否需要一个其它的检查或化验的预约；或转到专科医生那里，前台要给你专科医生的电话号码或帮你预约；或你需要支付额外的附加费用，等等。
  

                  家庭医生的私人诊所


在美国，“家庭医生制度”被称为医疗卫生体系的“守门人”制度、医疗保险基层就医首诊制度。美国家庭医生数量占医生的80%以上，作为初级医疗服务承担者分流了大部分病人。 一个人没有生病的时候，家庭医生要负责督促这个人定期检查，监控健康，防止大病产生；同时，还要负责教育这个人，如何更好维护健康。假如一个人生病了，家庭医生是第一线处理的医生，要根据这个人的医疗档案，用专业知识制定最合适的治疗方案，以及判断是否有必要转诊。
（二）美国医疗转诊——保险、医生、医院扮演不同角色

一些普通常见病和慢性疾病，通过家庭医生，基本都能得到妥善治疗，但是当面对复杂的疑难病情，比如肿瘤、心脏病等重大疾病时，家庭医生就会考虑将患者转给专科医生。此时，家庭医生需要向患者解释转诊原因，征得患者同意后，方可填写转诊单。除了必须的基础信息（如申请转诊的医生、患者的名字等信息）转诊单上还需要具备“诊断/ICD”的信息，也即家庭医生已经对疾病做出初步的诊断和了解，需要更加专科的医生对患者进行更进一步的诊疗。

• 美国医疗保险——“价格差”引导患者转诊
  

美国的医疗和保险体系，是围绕着社区组织体系，主要治疗发生费用由医疗社会保障体系和保险供应商支撑。如果患者没有通过 “家庭医生”的转诊，直接去看专科医生，很多保险公司是不给报销的（除外购买PPO这类私人医疗保险的患者，不用家庭医生转诊，可以直接看专科医生）。
保险引导患者就诊习惯最主要的办法之一就是价格差，其体现方面之一就是“患者是否通过自己家庭医生的转诊”。另一方面，则是医生和医院是否在保险覆盖的网络中。
在加入一个保险计划的时候，一般情况下，保险公司会为受益者提供一份医院和医生的列表。列表中把医生和医院分为三类：“核心网络资源”(Core Network)，“推荐网络资源”（preferred Network）以及“non-preferred Network”（非推荐网络资源）。三个类别的医生和医院对于患者来讲费用有明显差异，核心网络资源的收费最低，非推荐网络资源收费最高，从而以价格差引导患者转诊。

• 美国专科医生——深厚功底为患者健康保驾护航
  

美国专科医生，专精于不同的细分领域，比如心、肺、肾、骨科、内分泌、肿瘤专科等。要想成为一名合格的专科医生，必须经历至少12年的磨砺。先是经过4年的医学预科或相关学科的学习，取得学士学位后，才有资格参加医学院校的入学考试，通常的录取率为10%；在医学院校4年可获得医学博士学位；然后是3~6年住院医培训，这是一个全科性质的专业培训，每位医生（包括家庭医生在内）都必须经历这一过程；住院医培训完成后，还要进入1~3年的专科进修培训阶段，才能最终修炼为专科医生。

当家庭医生将病人转给专科医生后，专科医生同家庭医生会保持密切联系，随时互通信息，必要时交换意见。与家庭医生一样，绝大多数专科医生都有自己的私人诊所，同时也会签约几家合作医院，当病人需要进行复杂的检查或手术时，才会借用这些医院开展诊疗活动，诊疗结束后，患者依然回医生诊所复诊。
到专科医生诊所就诊的大致流程与看家庭医生基本一致，都必须提前预约，按时赴约，诊所尽管规模上会有所差异，但细致而人性化的服务是一样的。不过相比家庭医生诊所，专科医生诊所功能上会更为强大一些。
以肿瘤专科医生为例，在美国绝大部分肿瘤病人，都是在肿瘤专科医生的私人诊所进行治疗的。在这里，可以进行影像检查、部分活检、病理检查、病理会诊、基因分析、所有的放疗以及95% 以上的化疗。碰到复杂的手术才会到大医院做，而普通手术就在诊所和社区医院进行。
虽说专科医生，专精于某个领域，但绝不代表他是孤军奋战。在重大疾病问题上，美国都要求多学科会诊，有不同领域的专家紧密协作，这样在很大程度上避免了盲目治疗，低效治疗，甚至错误治疗。

• 美国医院治疗——井然有序六步走
  

通常你只有在需要看急诊或家庭医生认为你必须马上住院的情况下，才会到医院治疗。换句话说，美国的医院实际上就是急诊室和住院部。不过现在的综合医院也提供当天就能回家的简单手术室 / 中心（ Outpatient One-day Surgery Suite/Center ）和对外开放的各种 x线 、 CT 扫描、MRI、EEG、上消化道内镜/结肠镜 、抽血化验等服务项目（外面诊所的医生开的检验处方）。
除外急诊的情况，你到医院治疗，同样需要预约，如约到达医院后，通常以下面6个步骤，来完成整个看病流程。

名流医院：西达 - 赛奈医疗中心（Cedars-Sinai Medical Center）大厅


1、Check-in 登记
走进医院正门到达接待台，递上预约单或是口头告知预约医生的姓名，登记好自己的姓名、预约的时间，笑容可掬的护士会核对你的身份证明，并将你的个人信息（如姓名、出生年月、身高、体重之类）和医疗保险信息输入电脑，然后电脑打印出一个带有条形码的手牌，拴在你的手腕上，这个手牌将会跟踪记录你在本医院的全部治疗过程。
2、Triage 分诊
登记完后，护士会引领你进入一个小房间，先查看手牌，然后很详细的询问你一些关于病情的信息，包括你的家庭医生，把这些信息输入电脑。再给你测量体温、身高、体重和血压，如果需要预先抽血、验尿，还会有专门的人员，带领到另一间房间进行，美国器材很先进，扎针不疼，真空自动抽血。
3、Bedroom诊室
在护士做完前期工作后，你会被带入独立诊室，等候医生。诊室内有一个可调的大躺椅，供病人平躺，旁边有专门为家属配备的椅子。通常诊室内会悬挂一个小电视供病人观看，躺椅旁边伸手有呼叫器等各类小设施，墙上配置了急救仪器，还有联网电脑。
4、Your care 看病
一般等候5至10分钟，医生就来了。医生首先会进行一番自我介绍，然后详细询问病情并作记录，他会制定检查计划和针对病情进行一些预处理，比如血色素低的患者，可能就需要进行输血或输液治疗。之后医生根据诊断结果，再决定具体的治疗方案，必要时安排住院治疗。
5、Discharge 出院
美国的各种健康保险制度大多以“疾病诊断治疗分类标准（diagnostic-related group，DRGs）”作为管理和报销的重要依据，明确规定各种疾病的住院指征和时间周期，即某种疾病或手术到一定的康复阶段或住院天数，病人必须转往社区医院或医生诊所，或回到家中接受社区卫生服务，否则，超出规定时间的住院费用由病人自己负担。所以在美国，即便是很复杂的癌症手术，最多住几天也就出院了，复查直接到医生诊所。
6、Check-out 结账
与中国不同，在社会信用体制健全的美国，是先看病再付钱。医院只管看病，收费则由另外专门的系统负责。如果是具有保险的病人出现了保险可能不保的费用，病人也可以在治疗后先行离开，等待若干天后保险公司的付款通知。
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