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标题: 美国医疗保险知识知多少？ [打印本页]

作者: 心灵的港湾 时间: 2015-12-23 18:18
标题: 美国医疗保险知识知多少？
健康保险的种类

私营健康保险 (Commercial)：公司或个人保险– 自费购买
联邦政府所提供的医疗保险 (Medicare)：俗称“红蓝卡”–联邦政府为退休人士 (65岁) 或洗肾人士提供的保险。
加州政府所提供的医疗保险 (MediCal)：联邦政府将经费交由州政府向低收入的年长者及残障者提供的医疗援助保险，该计划在其它州称为Medicaid，在加州为MediCal, 俗称白卡，大部分没有月费及自付费。
加州政府的健康儿童保险 (Healthy Family)：加州政府向低收入家庭儿童提供的保险，保费每月 $4 – $24。
母婴健康计划 (AIM)：州政府向低收入怀孕母亲及初生儿提供的保险，保费约为年收入的1%。
红蓝卡补助计划 (MediGap)：民众自费购买，用以支付联邦政府保险不支付的费用(如住院的 $1156及门诊的20%自付款) ，月费约 $150到 $200。
低费医疗计划 (Discount Program)：这种计划并非健康保险，一切医疗费用自付，月费约 $30 - $50。包含福利是看医师门诊时有10% 到 30% 的折扣，但是药物和住院通常都没有折扣。民众千万小心此项计画，非正式保险，有不肖商家假冒非营利社区服务中心专门推销此项计画。% J& j2 Y* }1 @# c+ z# Y' C

常见的健保计划

HMO管理式医疗计划 (Health Maintenance Organization)8 ~0 W* D: |! ^5 z

必须使用计划内的合约医师。
必须选择自己固定的家庭医师及医疗网(IPA)。
看专科、X光及检验需要预先申请及批准。
保费由便宜到昂贵，视福利多少而定。
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PPO特约医疗计划 (Preferred ProviderOrganization)" N8 _, P3 ]' Q/ g

必须使用计划内合约医师。
不需选择家庭医师。
看专科医师不必申请。
部份X光和手术需要申请和批准。
同样的福利，保费较 HMO 贵，自付额(deductible) 往往在$500~$5,000不等。
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POS-HMO服务点计划（Point of Service）
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是 HMO 与 PPO 的混合体平常看病是使用HMO 的医师但病人也可以使用该保险公司PPO 的医师 (PPO 的医师通常较 HMO 的多)，只是要付较多的自负扣除额和自付款。
保费较 HMO 贵
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Indemnity传统健康保险7 b* f( T$ L% h! L

看医师，检查和做手术等不需申请及批准。
保费最贵! X, V( V7 ~+ L

Medicare联邦红蓝卡保险; c6 d1 @9 b2 Q1 O' I3 Y* ?

传统红蓝卡保险：与 Indemnity 保险一样，可任意看医师及做检查，自付费用高，有自付额及 20%共付额。
联邦医疗保险优惠计划（M e d i c a r e Advantage）：俗称红蓝卡HMO计划，与HMO一样，自付费用很少。/ B$ u @8 @' u+ Z q3 z7 T! C

常见的病人费用

月费 (Premium) ：购买保险每月所付的费用。病人需支付的费用。
自付额 (Deductible)：在保险公司为你的医疗付费前，病人需自付的费用。自付额是可以每年计算，即每年病人需付满此数，保险公司才开始支付。这种自付额可以由每年$100到 $5000元。另外一种自付额是以每次医疗计算，例如每次住院需自付$200元。
共付额 (Co-payment/Co-insurance)：当保险公司开始付费时，有时候并不是全额支付。病人需要付一个固定的百分比，如 20%或30%等。这种共付额通常在住院，门诊手术或昂贵X光检查时需要支付。有时在门诊看病也有这种共付额。
诊所共付额 (Office Co-pay)：病患到诊所看病时的自付费用。通常是每次 $5到 $40元不等。
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认识管理式医疗保险(HMO)
HMO是美国过去十年间成长最快的健康保险项目，由HMO保险公司向公司或个人出售的HMO保险计划因为保费较合理且受保人士开支不高而深受企业及个人欢迎，联邦医疗保险为降低经营成本以及减少受保人的经济负担而鼓励民众加入红蓝卡HMO计划。
HMO保险有六大特色：

HMO公司与很多的医疗单位签约，主要包括不同的医疗网(IPA)和医院等。提供HMO病人的医疗服务，HMO病人需要到合约内的医疗单位接受服务。
HMO健康保险的每月保费一般说来较少，看病、拿药、及其他医疗项目自付金额都不高，同样的保费，HMO 含保的福利和自付费较PPO或其它保险计划要好。
每位HMO病人都需要选择一位家庭医师(PCP)，如有不适或是做检查时都必须先到家庭医师处做诊断或转诊，(家庭医师在填写HMO健康保险申请单时就需要写上，和选择医疗网一样)。
每位HMO病人都需要选择一家HMO的合约医疗网(IPA)做「中间管理站」负责处理转诊，医疗帐单。 HMO病人如需要看专科医师，或进行比较特别的检查及手术等，家庭医师会向病人所属的医疗网申请转诊，做进一步的治疗。医疗网是负责核准所有的转诊及手术，而不是HMO的责任。
HMO健康保险为降低治疗成本而注重疾病的预防，会向病人提供不同的预防性服务。! `6 Y0 G) Z: V/ Q+ k: z3 V

如何选择适合自己的医疗网(IPA)？
医疗网不是保险公司(HMO或PPO)，也不是卖健康保险的!医疗网其实是HMO保险公司和病人会员间的「中间管理站」，负责管理HMO病人的看病、核准转诊、入院、健康教育、及支付医师医疗费用等事项。
当你加入私营的HMO或联邦红蓝卡HMO健保时，你选择的医疗网就是你的「中间管理站」，如果你不选择医疗网，HMO保险公司会自动指派医疗网来替你服务。
医疗网从HMO健保公司处获取到合约後，才能从HMO处拿到病人，医疗网的下线结构包括有签合约的医师、医院、化验所、X光室及各种不同的医疗服务机构。因而IPA医疗网内的合约医院、医师越多，HMO会员的选择就越多。
一个医疗网可以和许多不同的HMO计划签合约，同样地，HMO也会与不同的医疗网签约，这就是为什麽报纸上医疗网的广告中刊登各家HMO保险计划，如中心健保、蓝十字、蓝盾等。市面上目前最常听到的华人医疗网有中心医疗网、加联、泰平等，都是同样性质的「中间管理站」。
每一家医疗网所提供病人的福利，是直接根据与医疗网签约的HMO的福利而定。医疗网本身不能改变HMO的福利，但是为了吸引会员，不少医疗网会向会员附加上一些免费服务，如针灸、交通车接送等。
当选择医疗网时，最重要的是该医疗网的转诊，是否容易及快捷，专科医师阵容是否强大，是否可用华语沟通。一般医疗网转诊时间有一定的要求，普通转诊48小时，紧急转诊4小时以内。
如何尽快获取「预先批准」？
HMO管理式医疗制度最大的特色是控制治疗成本，因而部份医疗服务需要先申请并经过「预先批准」才能获得。如果你是 HMO病人，大部份的门诊手术，专科转诊及X光，都需要经过申请及「预先批准」。 HMO的「预先批准」，通常由医疗网负责。家庭医师或专科医师都可以为病人提出「预先批准」的申请。
部份 PPO病人也需要某些昂贵的门诊手术及检查(如断层扫，MRI，肠胃镜等，也可能需要申请「预先批准」，PPO的「预先批准」，是由保险公司负责。